Plus - samverkanswebb
Sök

Särskilda tillstånd att beakta hos äldre

Reviderad 2022-01-01. Utförligare text konfusion inklusive fler behandlingsrekommendationer. Nytt stycke om icke-farmakologisk behandling vid depression samt utförligare kring utsättning av antidepressiv behandling. Ny rangordning läkemedel vid sömnproblem, melatonin förstahandsval. Gastroenterit bytt namn och innehåll till vätskebrist och dehydrering. Nytt stycke om icke-farmakologisk behandling förstoppning. Länk till patientbroschyr för utsättning av PPI. Ny text om smärta.

Konfusion

Bakgrund
Konfusion är ett övergående förvirringstillstånd som kommer plötsligt. Det kan ses som ett symtom på underliggande problem som behöver identifieras och om möjligt åtgärdas. Äldre multisjuka personer har mindre marginaler och kan drabbas av konfusion redan vid liten påfrestning, Riskfaktorer för konfusion är hög ålder ≥ 75 år, kognitiv nedsättning, demens, tidigare delirium, depression, funktionsnedsättning (fysisk, synskada, hörselnedsättning), multisjuklighet, svår sjukdom, tidigare stroke eller TIA, alkoholmissbruk och/eller svår undernäring.
Vanliga symtom är ångest, motorisk oro, desorientering, rubbad dygnsrytm och hallucinationer men det finns en stor individuell variation.
Det finns många olika utlösande orsaker till konfusion, exempelvis:

  • Mediciner: polyfarmaci, psykofarmaka, biverkan, snabb upp- eller nedtrappning, överdosering, interaktion, abstinens
  • Fysiska begränsningar
  • KAD, urinstämma
  • Metabola orsaker: elektrolytrubbningar, njursvikt, leversvikt, dehydrering, hypoglykemi, hypotermi, malignitet
  • Infektion: lokala, systemiska, CNS
  • Cerebralhändelse: stroke, subduralt hematom, epilepsi, post-iktalt, hypoxi, tumör
  • Operation, IVA-vård
  • Smärta: trauma, kroppsskada
  • Hjärta/lungor: hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, hypotension, anemi
  • Sömnbrist
  • Intoxikation (eller abstinens): alkohol, andra droger
  • Förstoppning
  • Psykisk: belastning, sjukdom
  • Miljöbyte
  • Livets slutskede

Utredning
Börja med att se till att de basala behoven är tillfredsställda; mat- och dryck, fungerande sömn, urin- och tarmfunktioner samt att hjälpmedel för syn och hörsel finns om det behövs. För att söka utlösande orsak kan basala labprover tas, t.ex elstatus, glukos, CRP, Hb, korr Ca. Läkemedelsbehandling ska ses över för att se om förvirringen kan orsakas av läkemedelsbehandling (ofta opioider, kortison, antikolinerga läkemedel).

Farmakologisk behandling
Vid behov av att ge läkemedel för att avbryta en väldigt akut och mycket svår konfusion, bör man vara frikostig med att konsultera andra mer erfarna kollegor. Läkemedel ska doseras med lägsta möjliga dos samt ordineras under en begränsad tidsperiod. Följande är exempel på läkemedel samt förslag på dosering:

  • Klometiazol (Heminevrin)300-600 mg till natten för att normalisera dygnsrytm
  • Oxazepam: tablett 5-10 mg/dos, max 30 mg/dygn
  • Risperidon: startdos 0,25 mg/dag, maxdos 1,5 mg/dag.

Depression

Bakgrund
Depression är såväl under- som överdiagnostiserad hos äldre och ofta förknippad med samtidig kroppslig sjukdom. Kliniska tecken kan vara ångest, oro, kroppsliga symptom (så som smärta) och kognitiv dysfunktion snarare än nedstämdhet. Sömnproblem liksom agitation och/eller aggressivitet är vanligt. Evidensläget för läkemedelsbehandling av depression hos personer > 80 år och för personer med omfattande samsjuklighet är bristfällig. Enligt SBU:s rapport -Behandling av depression hos äldre- från 2015 hade inte SSRI någon påtaglig effekt jämfört med placebo. Vid behandling av depression vid samtidig demenssjukdom har studier visat bristande effekt av antidepressiva läkemedel.

Icke-farmakologisk behandling

Omvårdnadsåtgärder. Social isolering bör undvikas. En aktiv dag med individanpassad fysisk aktivitet. Flera studier har visat att muskelstärkande fysisk aktivitet har effekt på depression. För sköra personer kan t.ex. promenader med följeslagare vara lämpligt. Samtalsterapi med KBT är lika bra för äldre som för yngre.

Farmakologisk behandling
Om man väljer läkemedelsbehandling är SSRI eller mirtazapin förstahandsalternativ. Som SSRI, välj i första hand sertralin. Initialdoseringen av SSRI bör vara halverad med långsam upptrappning.
Vid recidiverande depression kan duloxetin prövas.
Antidepressiva läkemedel kan orsaka QT förlängning och risk för torsades de Pointes (TdP). Citalopram har visats öka risken för dosberoende QT-förlängning, maxdos till äldre är därför 20 mg citalopram och 10 mg escitalopram. Även mirtazapin kan ge QT förlängning.

Uppföljning/utsättning

Hos äldre kan effekten av läkemedelsbehandlingen komma senare än hos yngre. Utvärdera effekten och eventuellt doshöjning inom 6–8 veckor och vid otillfredsställande effekt: ställningstagande till ändring av behandlingsstrategi inom 12 veckor.
För de som förbättras under SSRI-behandling kan underhållsbehandling upp till ett år förebygga återinsjuknande.
Vid utsättning av antidepressiva läkemedel är det viktigt att behandlingen trappas ut för att minska risken för utsättningssymtom –ta hjälp av FAS-UT 3 kapitel 38 ”SSRI Utvärdering och Utsättningsbesvär”.

I väntan på mer kunskap om hur depressionsbehandling på bästa sätt ska utformas för äldre är det särskilt viktigt att följa upp behandlingsresultatet noggrant och att ompröva behandlingsstrategin om patienten inte tillfrisknar.

Oro/ångest

Utredning
Det är viktigt att i första hand utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till oro/ångest (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi).

Icke-farmakologisk behandling
Omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet är den första och viktigaste åtgärden. Lågintensiv individanpassad aktivitet rekommenderas.

Farmakologisk behandling
SSRI alternativt oxazepam upp till max 30 mg/dygn kan prövas. Mirtazapin i monoterapi eller som tillägg i lågdos (15 mg) till SSRI vid nattlig ångest/oro. Klometiazol vid nattlig oro/ångest. För kortvarig, akut behandling i framför allt slutenvården eller på vård- och omsorgsboenden.

Sömn

Bakgrund
Normalt åldrande medför ändrat sömnmönster med flera nattliga uppvaknanden. Detta är något som inte behöver behandlas.

Utredning
Viktigt att utesluta depression, läkemedelsbiverkan eller bakomliggande somatisk orsak till sömnstörningen (till exempel smärta, astma/KOL med nattlig ångest, hjärtsvikt, hypoglykemi, urinretention, RLS, sömnapné).

Icke-farmakologisk behandling
Icke farmakologiska åtgärdar är förstahandsval.

  • Bra sömnhygien som inkluderar omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet, lugn och god sömnmiljö.
  • Eftersträva normal dygnsrytm och undvik för långa sömnstunder dagtid.
  • Fysisk aktivitet och stimulans utomhus dagtid.
  • Kaffe, te, läsk eller energidryck bör undvikas sex timmar innan läggdags och man kan prova att minska koffeinmängden dagtid.
  • Viktigt att äta eller dricka något före läggdags för att undvika natthunger som kan ge en orolig sömn. Nattfastan bör inte vara längre än elva timmar speciellt för de som har låg vikt och dålig aptit. Vid dålig sömn kan nattmål vara motiverat.

Farmakologisk behandling
Lägsta effektiva dos används. Tänk på ökad fallrisk för uppegående patienter.

  1. Melatonin depottablett 2 mg, 1–2 timmar före sänggåendet, efter födointag OBS! ej förmån.
  2. Mirtazapin 7,5-15 mg – OBS lägre dos än som står i FASS.
    Oxazepam (5 - max 10 mg) - ca en timme före sänggåendet. Används framförallt för att minska oro och uppvarvning inför insomnandet.
  3. Zopiklon (maxdos 5 mg) - vid sänggåendet.

Förstoppning

Utredning
Kontrollera om det finns läkemedel som kan ge förstoppning.

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk terapi, till exempel fiberrik kost, regelbundna toalettvanor samt fysisk aktivitet, ingår alltid som en grund i behandlingen av förstoppning.
Vid förstoppning bör vätskeintaget vara tillräckligt. Äldre personer dricker ofta mindre än de borde p.g.a. en försvagad törstreflex, samtidigt har de ofta vätskedrivande läkemedel. Många kan också välja att dricka mindre på grund av ofrivilligt urinläckage. Att undvika stress, att äta i lugn och ro och tugga maten väl är också faktorer som kan motverka förstoppning.

Fiberrika livsmedel, t.ex. spannmålsprodukter, grovt bröd, kli, frukt, grönsaker och rotfrukter kan minska risken för förstoppning. Dock är en individuell bedömning och prioritering viktigt att göra mellan andelen fibrer och dess konsekvenser på näringstätheten i kosten. Kostfibrer ökar volymen på maten och binder vatten vilket gör att tarminnehållet ökar i volym, detta leder till att passagetiden normaliseras. En långsam ökning av fiberintaget är viktigt om den äldre är ovan. Lösande livsmedel som kan hjälpa mot förstoppning är till exempel katrinplommon/-mos, katrinplommondryck, torkad frukt, fruktsoppor, messmör och linfrön.

Farmakologisk behandling
Om läkemedel krävs är osmotiskt verkande laxermedel är att föredra, till exempel makrogol (movicol) eller laktulos. Det är individuellt hur smaken tolereras – pröva olika. Om bulkmedel används förutsätter detta adekvat vätskeintag för att läkemedlet ska ha effekt.

Cilaxoral kan övervägas som tillfälligt behandling som tillägg till ovanstående vid akuta problem.

Vätskebrist och dehydrering

Bakgrund
Många äldre har ett dåligt vätskeintag med risk för dehydrering. Vid kräkningar, diarré, feber (> 38°C) eller annan sjukdom som medför svårigheter att äta eller dricka är risken ännu större. Vid akut vätskebrist och dehydrering kan njurfunktionen försämras. Sjunkande systemblodtryck sänker även filtrationstrycket i glomeruli i njuren, vilket leder till en nedsatt urinproduktion.

De läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna riskerar att ackumuleras i kroppen, vilket kan leda till överdosering och allvarliga biverkningar. Vissa läkemedel kan öka risken för akut njursvikt. Vid akut vätskebrist kan elektrolytstörningar uppkomma. Elektrolytstörningar kan även ses som biverkningar av vissa läkemedel och i kombination med vätskebrist öka risken för allvarlig biverkning.

Vid vätskebrist och dehydrering rekommenderas tillfälligt uppehåll och/eller justering av viss läkemedelsbehandling tills den aktuella situationen är stabiliserad. Det är viktigt att informera patienten aktivt om detta. En översikt över riskläkemedel finns att hitta i dokumentet Vätskebrist och dehydrering – läkemedelsjustering (pdf, 7 sidor). Gör gärna upp en plan för hantering av patientens läkemedelsbehandling vid vätskebrist innan en sådan situation uppstår.

Reflux och ulcussjukdom

Uppföljning/utsättning
Överväg om indikation kvarstår för syrahämning. Protonpumpshämmare kräver långsam utsättning för undvikande av utsättningsbesvär: Använd gärna broschyren ”Att sluta med behandlingen – omeprazol och andra protonpumpshämmare” (intern länk, nås endast via Region Dalarnas nätverk). Se även kapitel Mag- och tarmsjukdomar.

KOL/Astma Utredning

Kontrollera årligen inhalationsteknik och inhalationskraft för att se att patienten kan tillgodogöra sig sina inhalationsläkemedel. Vid brister i att kunna tillgodogöra sig läkemedlen byt till inhalationsspray och spacer, se avsnitt Luftvägar, Astma/KOL.

Smärta

Bakgrund
Smärta som nedsätter livskvaliteten och förhindrar fysisk aktivitet bör behandlas. Smärta är vanligt hos äldre och orsakas främst av olika muskuloskeletala sjukdomar såsom artros och osteoporos med sekundära frakturer. Det är också vanligt med ospecifik rygg- och ledsmärta. Målet med smärtbehandlingen är bästa symtomlindring med så få biverkningar som möjligt. Då det oftast är svårt att behandla långvarig smärta med läkemedel behövs annan form av behandling.

Icke farmakologisk behandling
Ta reda på utlösande moment. Icke-farmakologisk behandling, såsom avlastning, hjälpmedel och fysioterapi, bör prövas tidigt. Muskelstärkande och aerob fysisk aktivitet. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering). Eventuellt psykologisk insats.
Vid akut smärta kan man behöva läkemedel under en begränsad period. Vid långvarig smärta behövs annan behandling som fysioterapi, kontakt med arbetsterapeut, eller psykologiskt stöd för att hantera smärta.

Se i övrigt avsnitt Smärta.