KOL

Reviderat 2022-01-01. Större ändringar:  Rekommendation Novolizer borttagen för att minska antal rekommendationer (Easyhaler finns i fler steg i behandlingsstegen). Ny text om eosinofiler för att bedöma utsättning ICS. 2022-12-19 Uppdaterad text om pneumokockvaccination.

Bakgrund

KOL är starkt relaterad till tobaksrökning men förekommer även hos icke rökare. Spirometri är en förutsättning för diagnostik. Diagnostiskt kriterium: FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation i optimalt behandlat läge. Symtomen är andnöd vid ansträngning, vid svår KOL även i vila. Hosta, slem, pip och väsningar. Cyanos och perifera ödem. Fatique, viktnedgång och anorexi är allvarliga symptom med prognostiskt betydelse. Depression och ångest är vanliga komorbiditeter.

Utredning

Spirometri
Basutredning, diagnos, förloppskontroll.

COPD 6-mätare
Enkel och lätthanterlig mätare som är ett bra hjälpmedel för screening av rökare, men spirometri, som ger mer information, krävs för diagnos.

Lungröntgen
För differentialdiagnostik.

Oxymetri
Vid vilosaturation i optimalt behandlat läge < 92 % remiss till sjukhusmottagning för blodgas och ställningstagande till kontinuerlig syrgasbehandling.

Blodgas
Vid svåra symtom och låg saturation.

Blodstatusm inklusive eosinofiler. Värden >0,3 stärker indikation för ICS-behandling vid förekomst av exacerbationer.
Polycytemi som tecken till låg saturation?

Utred samsjuklighet och differentialdiagnoser
Hjärt-kärlsjukdom (ca 50 % av KOL-patienter har hjärtsvikt), ångest, depression, kognitiv svikt, astma, osteoporos, lungcancer, metabola syndromet.

Svårighetsgrad
Se nedan (GOLD A-D) + CAT frågeformulär.

Fysioterapi
6-minuters gångtest. Motståndsandning (PEP), Inhalatorval och träning.

Kosten
Dietistkontakt vid BMI <22

Farmakologisk behandling

Influensavaccination årligen mot säsongsinfluensa

Pneumokockvaccination:

Pneumovax rekommenderas till alla patienter med KOL eller svår astma, som har luftrörssymtom och har haft en infektionsutlöst försämring de senaste tre åren, eller de som är över 65 år. Detta är ett förtydligande av de nationella riktlinjerna där vaccination till denna grupp rekommenderas ”efter individuell bedömning”.

Revaccination:

Patienter som tidigare har vaccinerats med PPV23, rekommenderas revaccination när det har gått mer än 5 år sedan föregående vaccination. Det inkluderar personer som är 65 år eller äldre.

Vid 75 års ålder bör personer därmed erbjudas en dos PPV23 även om de tidigare har vaccinerat sig mot pneumokocker. Det bör dock ha gått minst 5 år sedan förra vaccinationen med PPV23

Vaccination mot SARS-CoV-2:
Följ Socialstyrelsens rekommendationer. Särskild vid höggradig KOL (stadium B-D) rekommenderas vaccinationen starkt.

Osteoporosutredning och profylax vid behov. Se Vårdprogram Osteoporos

Samsjuklighet: Uppmärksamma och bedöm andra komplicerande sjukdomar, tex hjärtsvikt, vid varje återbesök.

Grund för val av läkemedelsbehandling är symtom och exacerbationsfrekvens. Det är mycket viktigt är att kontrollera inhalationsteknik vid behandlingsstart och vid varje återbesök! Vid sviktande inhalationsteknik med pulverinhalator bör i första hand spray med andningsbehållare Optichamber övervägas. 

Symtomskattning GOLD A-D:

0 – 1 exacerbation

• CAT <10: GOLD A
• CAT >10: GOLD B

Minst 2 exacerbationer, eller minst 1 sjukhuskrävande

• CAT <10: GOLD C
• CAT >10: GOLD D

Behandlingen delas idag upp i initial behandling och därefter anpassning av behandling efter uppföljningen.

Initial behandling

• GOLD A: SABA vid behov
• GOLD B: LAMA eller LABA
• GOLD C: LAMA
• GOLD D: LAMA, LAMA + LABA (vid CAT > 20), ICS + LABA (vid blodeosinofiler > 300 / mikroliter)

Vid uppföljning

Om den initiala behandlingen inte är tillräckligt (exacerbation, symptom, livskvalitet) överväg förändrad medicinering enligt tabellen. Även nedtrappning bör övervägas. Samma schema gäller om patienten redan står på grundbehandling.

• Huvudsymptom dyspné: Tillägg av ytterligare bronkvidgande inhalation i första hand, dvs kombination LAMA + LABA
• Huvudsymptom exacerbation: Tillägg av ICS i första hand, dvs kombination ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA

SABA (salbutamol)

• Buventol Easyhaler
• I andra hand: Airomir spray (med spacer)

ICS (budesonid, lågdos < 400 mkg, medelhög 400 – 800 mkg, hög dos > 800 mkg):

• Giona Easyhaler
• I andra hand: Alvesco spray (ciclesonid) med spacer (> 12år, låg 80-160 mkg, medel 160 – 320 mkg, hög > 320 mkg)

ICS-LABA (budesonid + formoterol)

• Bufomix Easyhaler 
• I andra hand: Symbicort Spray med spacer 

LABA

• Onbrez Breezehaler
• I andra hand: Striverdi Respimat med eller utan spacer

LAMA

• Spiriva Respimat med eller utan spacer
• I andra hand: Eklira Genuair

LAMA-LABA

• Ultibro Breezehaler
• Spiolto Respimat med eller utan spacer

ICS- LAMA-LABA

• Trimbow Spray med spacer
• Trixeo Spray med spacer

Vid otillräcklig kontroll trots optimal inhalatorbehandling -> ställningstagande till roflumilast (FEV1 < 50% och kronisk bronkit) eller azitromycin hos f.d. rökare (specialistvården).

Det är viktigt att vid uppföljning utvärdera indikationen för ICS och trappa ut om behandlingsindikation inte föreligger. Vid samtidig astma föreligger alltid indikation för ICS.
Om patienten inte har haft en exacerbation under minst 1 år efter insättning av ICS, kan eosinofila används som hjälpmedel för att bedöma, om ICS kan sättas ut. Vid värden under 0,1 kan ICS sättas ut om patienten står på LAMA och LABA redan (obs minst 2 tidsseparerade provtagningar krävs). Ligger de under 0,3 kan med hänsyn till komorbiditet och tillståndet utsättning eller åtminstone dosminskning övervägas. OBS: Om patienten står på peroralt kortison, blir värden (falskt) låga av detta. I detta fall finns ingen anledning att sätta ut ICS.

Icke-farmakologisk behandling

Interprofessionell samverkan
Mycket viktigt. Astma/Allergi/KOL-sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut, kurator/psykolog.

Behandlingsplan
Skriftlig behandlingsplan som ska ges till KOL-patienter, se länklista nedan.

Rökstopp
Viktigast. Kvalificerat rådgivande samtal (enligt SoS riktlinjer för förebyggande metoder). Det innebär:

• Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient.
• Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m.m.
• Vanligen teoribaserat eller strukturerat, t.ex. enligt MI. Personal med utbildning i den metod som används. Eventuell komplettering med nikotinersättning eller läkemedel.
• Patienten kan själv ringa Sluta Röka Linjen 020 84 00 00. Verksamheten har goda resultat. Möjlighet finns även för vårdpersonal att skriva remiss. Förutom svenska går det att få hjälp i sex andra språk.

Skriftlig behandlingsplan och utbildning i inhalationsteknik Det är av stor betydelse att patienten instrueras avseende användningsteknik för den valda inhalatorn. Medicininstruktioner.se är en webbsida som kan vara till hjälp (men bör inte ersätta manuell instruktion).

Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i grupp

Uppföljning/utsättning

Om tillägg av en andra långverkande bronkdilatator (LAMA el LABA) ej ger ytterligare symptomlindring, kan nedtrappning till monoterapi övervägas (alternativ byte av inhalator/preparat).

Indikation för remiss

Grav KOL: Patienter som trots optimal medicinering har uttalade symtom och/eller frekventa exacerbationer: > 2 / år eller en svår som krävt sjukhusvård
och
Vilosaturation i optimalt behandlat läge < 92 %.

Vid möjlighet kan även blodgas tas innan remiss eller inför diskussion med lungmottagning. Vid misstänkt respiratorisk insufficiens där kontinuerlig syrgasbehandling kan vara aktuell remitteras patienten vidare till Lung-Allergimottagningen Falun (telefonkontakt för diskussion vid gränsfall).

eller

Diagnosen är oklar – för bedömning differentialdiagnoser och komorbiditet framför allt med tanke på hjärtsvikt.

Patienter inom upptagningsområde Avesta, Ludvika och Mora remitteras till respektive Medicinmottagning. Inom Faluns upptagningsområde remiss till Lung-Allergimottagningen, Medicinkliniken Falun. Om patienten inte är aktuell för kontinuerlig syrgasbehandling återgår den, efter bedömning och eventuell utredning av komorbiditet, till primärvården för fortsatt uppföljning.

Miljöaspekter

Se avsnitt Astma, vuxna

Mist inhalers (t.ex Respimat) har inget drivgasutsläpp, vilket minskar CO2 utsläpp med ca 500 g per dos