Migrän

Reviderat 2022-01-01. Redaktionell bearbetning. Tillägg av kandesartan som profylax. Uppdaterad skrivning om kronisk migrän och graviditet.

Bakgrund

Migrän med eller utan aura har en prevalens på cirka 15% av den vuxna befolkningen, varav cirka 65% drabbar kvinnor i fertil ålder.
Migrändiagnosen ställs efter minst fem anfall, som uppfyller minst två av följande kriterier:

• ensidig huvudvärk (hv)
• pulserande karaktär
• stark till medelstark intensitet
• duration av 4-72 timmar
• försämring under fysisk aktivitet, som tex. städning i huset.

Därtill ska minst ett av följande kriterier förekomma:

• ljus- eller ljudkänslighet och/eller illamående

Aurafenomen förekommer hos upp till 15% av patienterna, mest visuella fenomen (”flimmerskotom”), ibland sensoriska eller afatiska fenomen.
Förloppet är i regel episodiskt, dvs. anfallsfria dagar finns mellan attackerna. Kroniskt förlopp definieras av minst 15 dagar med någon form av huvudvärk, varav åtta dagar med migrän under minst tre månader i följd.

För rekommendationer om utredning och behandling av primär huvudvärk se även vårdprogram huvudvärk (intern länk, nås endast via Region Dalarnas nätverk). Alla patienter uppmanas att följa en huvudvärksdagbok (kan enkelt laddas ner från www.huvudvarksforbundet.se)

Utredning

Patienter med nydebuterad hv efter 50 års ålder, persisterande neurologiska symtom, plötslig hv av aldirg tidigare känd intensitet eller behandlingsresistent hv bör utredas vidare med radiologi.

Farmakologisk behandling vid episodisk migrän

Akutbehandling
Behandlingsstege lindrig attack:

• Acetylsalisylsyra 1000 mg eller kombination acetylsalicylsyra plus koffein 500mg/ 50 mg (tabl. eller brustabl.), kan uprepas 2-3 gånger under samma attack
• Ibuprofen 400 – 600 mg (tabl.)
• Naproxen 500 – 1000 mg (tabl., supp)
• Paracetamol 1000 mg (tabl., supp)

Medelstark till stark attack
Sumatriptan ska användas i första hand i tablettform (50 – 100 mg) och tas tidigt efter smärtdebut. Alternativa preparat är rizatriptan (10 mg, tabl. eller munsönderfallande tabl.), zolmitriptan (2,5 – 5mg, tablett). Samtidig användning av metoklopramid förbättrar upptaget i magtarmkanalen. Triptan kan användas i kombination med NSAID eller ASA, som ger en additiv effekt.

Mot illamående
Metoklopramid 10 mg (tabl).

Graviditet

Vid migränanfall under graviditet rekommenderas i första hand paracetamol 1000 mg och metoklopramid mot illamående. Triptan ska helst inte användas under graviditet, men har använts i svåra fall utan påverkan på fostret.

Profylax
Överväg behandling vid återkommande svåra huvudvärksattacker, som ger mer återkommande sjukfrånvaro från jobbet eller förhindrar ett aktivt fritidsliv.

Behandlingsstege:

1. Betablockerare metoprolol (depottablett 50-100mg x 1-2) eller propranolol (tabl., 20-160mg x 1-2)
2. Amitriptylin (tabl. 10- 40mg x 1 till natten) har även effekt mot episodisk spänningshuvudvärk, alternativt topiramat (tabl. med gradvis dosökning från 25 mg till 50mg x 1), alternativt ARB, t.ex. kandesartan (tabl., 8-16 mg)

Vid menstruationsrelaterad migrän: hormonbehandling i samråd med kvinnoläkare eller naproxen (tabl. 500 mg x 2 dagligen) perimenstruellt.

Farmakologisk behandling vid kronisk migrän

Kronisk migrän bör dokumenteras via huvudvärkdagbok och behandlas i första linje som episodisk migrän, dvs. både med anfallskuperande och profylaxbehandling. Patienter som inte svarar på minst två profylaxbehandlingar kan vara aktuella för behandling med Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) antikropp (Aimovig, Ajovy), som ges en gång per månad s.c. Behandlingen initieras och följs upp via neurologimottagning. Botoxbehandling har effekt i vissa fall, dock är det vetenskapliga stödet för behandlingen låg.

Icke-farmakologisk behandling

Se vårdprogram huvudvärk (intern länk, nås endast via Region Dalarnas nätverk).

Uppföljning/utsättning

AAlla patienter bör kontrolleras avseende effekt av profylaxbehandling efter 3-6 månader och receptförskrivning bör kontrolleras avseende hög konsumtion av anfallskuperande läkemedel, vilket ger ökad risk för läkemedelsutlöst huvudvärk. Utsättning av betablockad sker helst genom nedtrappning.