Depression och ångestbehandling

Reviderad 2022-01-01. Lagt till information om halveringstid för venlafaxin.

Vanligt tillstånd vid psykisk ohälsa. Är främst en hämning av normala funktioner som visar sig i symtom som nedstämdhet, aptitförlust, ökad/minskad sömn, energilöshet och suicidalitet. Ibland somatisering, framför allt smärta. Hos unga respektive gamla kan tvärtom agitation dominera bilden. Vid svår depression kan vanföreställningar/psykotiska symtom förekomma. ECT kan ibland behövas för att häva depressionen. Depression kan också vara del i ett bipolärt syndrom där stämningsstabiliserande medicinering behövs. Djupa depressioner med psykotiska symtom liksom terapirefraktära depressioner som ej svarat på två behandlingsförsök med antidepressiva är remissfall till psykiatrin. Se ”Överenskommelse om ansvars- och uppgiftsfördelning mellan primärvård och specialistpsykiatri” för ytterligare hjälp (intern länk, åtkomst endast inom Region Dalarns nätverk).

Behandling av depression hos barn och ungdomar kan ske både på BUP och i primärvård beroende på ålder på barnet/ungdomen och allvarlighetsgrad. Se ”Samverkansdokument. Ansvarsfördelning primärvård-BUP” på INTRA för stöd.

Psykosocial basbehandling är basen i behandlingen och kan ske både inom primärvård och BUP. Den finns beskriven i ”Riktlinje depression” 2014 - SFBUP och är sammanfattat vad gäller innehåll och hållpunkter.

Depression hos barn som kräver medicinering behandlas på BUP. Det gäller även för tonåringar men när det gäller äldre tonåringar kan medicinering eventuellt bli en del i en behandling i primärvården efter konsultation/samverkan mellan primärvård och BUP.

Beakta komplicerande alkohol-/droganvändning och beakta alltid aktivt suicidrisken!

Icke-farmakologisk behandling

Psykologiskt stöd/samtalsbehandling, särskilt med kognitiv inriktning, är förstahandsval vid lätt till medelsvår depression. Se även kapitel Fysisk aktivitet

Farmakologisk behandling

Antidepressiva medel behövs ofta vid medelsvår till svår depression. Ibland behövs inledningsvis sömnmedel parallellt.

Läkemedelsbehandling bör vid första gångsinsjuknande pågå minst sex månader efter att remission nåtts, längre vid recidiverande depression. Överväganden vid depression och ångestsyndrom vid graviditet och amning: Se PM Psykisk ohälsa och sjukdom inför och vid graviditet, barnafödande och amning (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk).

Selektiva serotoninåterupptagshämmare SSRI

• Förstahandsval: Sertralin 50-200 mg/dygn. Bäst dokumentation kring säkerhet vid amning och graviditet. Även bättre dokumenterat vid hjärt- kärlsjukdom, men inte bättre antidepressiv effekt.
• Citalopram 20-40 mg/dygn kan vara ett alternativ. Doser över 40 mg rekommenderas ej, ger risk för förlängd QT-tid och ingen ytterligare effekt. Äldre har en maxdos på 20 mg. Den vanliga kombinationen citalopram och donepezil anges nu ha en D-interaktion. Av dessa skäl är citalopram inte längre med i förteckningen Basläkemedel.

Biverkning

SSRI-preparaten ger ofta övergående biverkningar vid in- och utsättning. Vanliga biverkningar är illamående, ökad tarmaktivitet, yrsel, huvudvärk, dyspepsi, ökad svettning, minskad libido. Mindre insättnings- och utsättningsbesvär ses vid långsam upp- respektive nedtrappning. Kan ge initial ångestförstärkning som kan behöva pareras med t.ex. Lergigan. Minskad libido kan ibland vara kvardröjande under behandlingen. Seretonerga preparat minskar trombocytaggregation och ger en viss blödningsrisk. Ger viss riskökning för mikroskopisk kolit.

Uppföljning

Antidepressiv effekt kan förväntas efter ca 4-6 veckor, då är det lämpligt att ta ställning till behov av dosökning. Det går inte att avfärda preparaten vid utebliven effekt förrän adekvat tid och tillräcklig dosering har provats. SSRI har god effekt som underhållsbehandling för att förhindra återfall, har få långtidsbiverkningar och är vid överdosering relativt atoxiska. Interaktionsproblem kan uppstå med MAO-hämmare (moklobemid) och hälsokostpreparat som Johannesört, ger viss risk för serotonergt syndrom med blodtrycksstegring mm. Interaktionskomplikationer är dock ovanligt, vanligare med övriga SSRI som paroxetin och fluoxetin.

Andra antidepressiva, om effekt av SSRI ej nås
Andrahandsval:

• Venlafaxin Depot 75-300 mg/dygn, kan under kortare perioder dosökas till 375 mg/dygn. Fungerar som SSRI upp till 150 mg. Högre doser ger även noradrenerg effekt varför läkemedlet kallas serotonin- noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Ger kliniskt en större antidepressiv effekt men också svårare biverkningar än SSRI, framför allt svettning, yrsel samt vid högre doser risk för hypertoni. Potentierar också endorfinsystemet, vilket kan orsaka större problem med biverkningar vid in- och utsättning. Viktigt att trappa upp respektive ner mycket långsamt, för vissa patienter tar det månader att sätta ut preparatet p.g.a. besvärliga utsättningssymtom med yrsel och känsla av elektriska stötar i huvudet, vilket beror på preparatets korta halveringstid (5 timmar respektive 11 timmar för aktiv metabolit). Finns som depottabletter vilket rekommenderas vid behandling för jämnare blodnivåer över dygnet. Icke-depottabletter kan användas vid in- och utsättning och vid dosökning. Viss hjärttoxicitet vid intoxikation.
• Mirtazapin 15-45 mg/dygn. Minsta dos för antidepressiv effekt är 30 mg. Atypiskt antidepressivum med orosdämpande, sedativ och sömnbefrämjande effekt, ges till kvällen. I lägre doser mer sedering och orosdämpning. I högre doser minskar detta men ger mer antidepressiv effekt. Saknar antikolinerga och sexuella biverkningar, har aptitökande effekt och ger relativt ofta besvärande viktuppgång. Ingen beroendemekanism. Liten risk för leverpåverkan (2 %) och påverkan på anfallsfrekvens i epilepsi. Hos äldre (>85 år) kan det uppkomma psykotiska symtom (0.5% av patienter). Vid utsättning återgår snabbt kognition och funktion till tidigare status. Vasoaktivt och ger en alfa-adrenerg blockering med påverkan på framför allt blodtryck men även rytminteraktion. Kan vara alternativ till SSRI, men också kombineras med SSRI. Påminner kliniskt och biokemiskt om den äldre substansen mianserin men är bättre dokumenterat

Tricykliska antidepressiva

• Amitriptylin (Saroten) har fortsatt plats i behandlingsarsenalen vid svårbehandlade depressioner samt i behandlingen av neuropatisk smärta och kroniska sömnstörningar.
• Klomipramin har sin plats vid svårbehandlade depressioner, ångesttillstånd och tvång.

Tricykliska har ofta besvärande dosberoende biverkningar som muntorrhet, obstipation, sedation och hos äldre förvirring. Allvarligt toxiska vid överdosering med bl a cardiotoxisk effekt. Initial dos 25-50 mg som med fördel ges till natten. Dosökning kan behövas till 75-150 mg/dygn eller högre, koncentrationsbestämning kan då vägleda. Försiktighet till äldre.

Utsättning

Vid utsättning av läkemedel ska långsam uttrappning göras för att minska återfallsrisken och minimera utsättningsbiverkningarna. Snabbare dosreduktion än 14 dagars intervall rekommenderas inte. Vissa preparat (Venlafaxin och TCA) kräver ofta längre tid mellan varje dossteg. FASUT är tillämpbar men något brysk i början av utfasningen.