Sömnstörningar

Reviderad 2022-01-01. Lagt till att prometazin bör undvikas till äldre och att flunitrazepam och nitrazepam avregistrerats. Tips om broschyren Sov gott. Uppdaterat länkar.

Ofta delfenomen i andra psykiatriska tillstånd. Viktigt att identifiera grundorsaken och om möjligt behandla den. Förstahandsbehandling är sömnhygieniska åtgärder.
Patientbroschyr ”Du har fått ett läkemedel som kan vara beroendeframkallande” finns att skriva ut (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk). Sömngrupper med kognitiv inriktning är ofta effektiva. Överväg sömnutredning vid långvariga sömnproblem med dagtrötthet. Använd gärna broschyren, ”Sov Gott”, finns att beställa via lakemedel.dalarna@regiondalarna.se.

Om sömnmedel behövs bör man planera utsättning redan vid insättningen.

1. Kortverkande melatonin 1-10 mg. Insomningspreparat. Påverkar kroppens egna cirkadiska rytm. Kräver tidsmässig regelbundenhet i intag för bästa effekt (samma tid). Ges till natten 30(–60) minuter före önskad sovtid.
   Det finns en stor klinisk erfarenhet och även för vissa sömnstörningar finns vetenskapligt underlag. Studier av långtidseffekter saknas eller är bristfälliga. Säkerhetsstudier finns upp till 10 mg. Bäst dokumenterat och rekommenderat är preparatet i 1-5 mg. Kliniskt används upp till 10 mg. Kan påverka anfallsfrekvens i epilepsi och blodtrycksbehandling. Misstanke om påverkan på immunologisk reglering och endokrin påverkan finns men har inte kunnat beläggas. Det finns en relativt stor interaktionsproblematik med CYP1A2. Äldre rekommenderas inte högre dos än 5 mg p.g.a. sjunkande eliminering. Trots allt ovan är erfarenheten att melatonin är väl tolererat, få om några biverkningar men modest i effekten. Notera skillnaden mot depotformen Circadin.
2. Lergigan (prometazin) 25-50 mg ger en orosdämpning och insomningseffekt som kommer inom 30-60 minuter. Ger också sömnprolongering ca 4-6 timmar. Det finns ingen beroendemekanism. Lergigan har få interaktioner och kan ges under graviditet och amning. Olämpligt för äldre p.g.a. antikolinerg biverkan. Även vid hjärtrytmrubbning eller risk för stroke bör andra preparat övervägas. 
3. Mirtazapin 7,5-15 mg. Orosdämpning och insomningseffekt som kommer inom 30-60 min. Ger också sömnprologering ca 6-10 timmar. Det finns en stor klinisk erfarenhet av mirtazapin som sömnpreparat men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Se ovan under antidepressiv behandling för biverkningar.
4. Zopiklon 5-7,5 mg respektive Zolpidem 5-10 mg. Insomningstablett, verkar snabbt, bör tas i samband med sänggåendet, sällan biverkningar, ingen hang-over. Beroendeproblematik. Är tillvänjande, bör därför ges kortare perioder. Ofta stora svårigheter att avsluta behandling. Zopiklon kan ge bitter smak i munnen. Zolpidem kan ge hallucinatoriska upplevelser och bör då bytas ut.
5. Propiomazin 25-50 mg är sömnstabiliserande och ger som regel hel natts sömn. Har lång tillslagstid och bör tas ca två timmar innan sänggåendet. Kan kombineras med zopiklon eller zolpidem för insomning. Försiktighet till äldre.
6. Alimemazin 20-60 mg är främst sömnstabiliserande. Har insomningseffekt, men denna kan dröja 1-2 timmar. Ger ofta en hel natts sömn. Kräver mycket individuellt anpassad dos. Försiktighet till äldre.
   
   

Prometazin, propiomazin och alimemazin är derivat av fentiazin (neuroleptika), och har därför neuroleptikabiverkningar som extrapyramidala symtom och dagtrötthet. Hos yngre kan detta innebära ”hang-over” nästa dag och myrkrypningar i benen. Äldre har en ökad känslighet och minskad metabolisering av preparaten. Stor försiktighet krävs och rekommenderas ej för äldre.

Bensodiazepiner rekommenderas ej! Oxazepam kan undantagsvis användas vid sömnstörning med svår ångest. Äldre preparat som flunitrazepam och nitrazepam med långa halveringstider och känd ackumulationsrisk, toleransutveckling och missbruksrisk har avregistrerats.

Vad gäller sömnstörningar och sömnproblem hos barn och så är det ett mycket vanligt problem och sökorsak. Det är vanligt vid olika psykiatriska tillstånd men kan också vara uttryck för annan problematik. Sömnstörning hos barn innebär stor risk för negativa cirklar för barnet och dess familj och kan påverka barnets utveckling. Kartläggning av sömnen är grundläggande. Sömnhygieniska åtgärder är alltid i första hand och dessutom föräldrastöd när det gäller små barn. Ibland kan medicinering bli aktuell. Evidensunderlaget för medicinering är begränsat men det finns klinisk erfarenhet som finns sammanfattat i ”Läkemedelsverkets kunskapsöversikt 2:2015” (extern länk)som även beskriver sömnproblem i olika åldrar, sömnhygieniska åtgärder och stöd i bedömningen. För stöd hänvisas även till BUP:s Vårdprogram-kliniska riktlinjer ”Sömnstörningar hos barn och ungdomar” (intern länk, nås endast inom region Dalarnas näverk). Där finns checklistor för anamnestagande, sömndagbok samt råd om fysisk aktivitet.