Neuropatisk smärta

Reviderad 2022-01-01. Förtydligat information om gabapentin och pregabalin. Redaktionella ändringar.

Se även bakgrundsinformation på kapitlets startsida.

Perifer neuropatisk smärta

Vid neuropatisk smärta är det svårt att nå acceptabel effekt med enbart ”vanliga” analgetika. Opioider har ibland endast en partiell effekt. Inom detta område rekommenderas antidepressiva och/eller antiepileptiska läkemedel ofta i kombination med andra analgetika. När det gäller antidepressiva medel är de tricykliska preparaten (t ex amitriptylin) mest dokumenterade.

Amitriptylin
i lågdos. Ges som en dos till kvällen, förslagsvis börjar man med 10 mg därefter långsam ökning, sällan till högre dos än 50 mg. Försiktighet till äldre. SSRI-preparaten har inte visat sig ha någon effekt på neuropatisk smärta. Däremot har SNRI-preparatet Duloxetin (i vanlig till hög dos) visat sig vara av värde vid behandling av neuropatisk smärta.

Gabapentin och pregabalin
är de två antiepileptika som kan ges vid neuropatisk smärta. Båda kräver en långsam försiktig dosökning (t ex var 3e-7e dag) för att nå terapeutisk nivå och undvika CNS-biverkningar. Rekommendationen i FASS börjar på för hög dos och ökar för snabbt för många patienter. Det kan vara bra att sänka startdosen ned till 1/3-dos. Använd primärvårdens favoritordinationer i läkemedelsmodulen i TakeCare. Effektiv dos - som varierar mycket - titreras upp individuellt.

Båda preparaten är förknippade med missbruk. Pregabalin har högre risk och är narkotikaklassat, varför gabapentin rekommenderas som förstahandspreparat. Inget av preparaten är utbytbara på apotek på grund av indikationen epilepsi utöver indikationen smärta. Vid smärta finns det inget hinder för förskrivaren att växla mellan preparat – förskriv gärna ett prisvärt alternativ.

Karbamazepin rekommenderas endast vid trigeminusneuralgi.

Lidocainplåster (Versatis)(lokal behandling) kan provas mot allodyni vid postherpetisk neuralgi.

Exempel på speciella behandlingar (remiss till anestesimottagning): Vid tecken till störd funktion i sympatiska nervsystemet (s.k. CRPS syndrom med förändring av temperatur, hudfärg, svettning, hår- eller nagelväxt) kan sympatikusblockad med ex. Magnesium ge smärtlindring. Metoden prövas också ibland vid nervskada i extremiteter utan tydlig sympatikusdysfunktion.

Vid mycket svår neuropatisk smärta kan man försöka med baksträngsstimulering (SCS).

Kapsaicin-plåster (Qutenza) används ibland mot allodyni vid perifer neuropatisk smärta.

Central neuropatisk smärta

Dessa tillstånd är mycket svårbehandlade. Studier på smärtor efter stroke, MS eller andra CNS-skador tyder på att vi ännu inte har något riktigt effektivt läkemedel. Man prövar de ovan nämnda läkemedlen (tricykliska, SNRI, antiepileptika).