Nociceptiv smärta

Reviderad 2022-01-01. Lagt till information om hur hudbiverkningar av depotplåster kan förebyggas. Redaktionella ändringar.

Se även bakgrundsinformation på kaptilets startsida för dosjustering vid netsatt njurfunktion mm. 

WHOs smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår och svår smärta kan utgöra en grund för behandling av nociceptiv smärta.

Lätt/måttlig smärta (VAS <4)

Paracetamol interagerar med Waran. Följ INR vid dos >2g/dygn.

Diklofenak rekommenderas ej – på grund av ökad kardiovaskulär risk och av miljöskäl. 

Vid muskuloskeletala smärttillstånd kan NSAID i hög dos ha bättre effekt än paracetamol i fulldos. Vid val av NSAID bör hänsyn tas till om patienten har ökad risk för allvarliga gastrointestinala eller kardiovaskulära biverkningar. NSAID är kontraindicerade för patienter med svår hjärt-, njur- eller leversvikt. Undvik långvarig terapi med NSAID över t ex max 7-10 dagar. Försiktighet till äldre.

Rekommendation beroende på vilka biverkningar patienten har ökad risk för:

Normal risk för GI-biverkningar:

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: naproxen/ibuprofen

Förhöjd risk för GI-biverkningar

Normal risk för kardio-vaskulära biverkningar: Celecoxib (alt: naproxen/ibuprofen + omeprazol)
Förhöjd risk för kardio-vaskulära biverkningar: Undvik NSAID

Behöver NSAID administreras parenteralt, ges i första hand ketorolak 10-30mg i.v./i.m. (dygnsdos max 90mg). Alternativt ibuprofen i.v. 400mg-600mg (dygnsdos max 1200mg).

Medelsvår/svår smärta (VAS>5)

Kombinera gärna rekommenderade preparat i rutan ovan med paracetamol och NSAID.

Oxikodon och Morfin
Oxikodon är bättre lämpad hos patienter med njursvikt. Morfin och oxikodon har ingen takeffekt på morfinreceptorn vilket innebär att dessa preparat inte har någon maxdos.

OBSERVERA förväxlingsrisken mellan kort- och långverkande preparat: alla preparat med ”oxikodon” i namnet men utan benämningen ”depot” är kortverkande!

Tramadol
rekommenderas inte på grund av betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger större risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter jämfört med andra opioider.

Kodein
Läkemedel som innehåller kodein, även kombinationspreparat med paracetamol rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och det anses att morfin är den verksamma substansen. 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein, då de saknar det enzym som omvandlar kodein till morfin. Ultrasnabba metaboliserare kan drabbas av allvarliga biverkningar på grund av högre koncentration morfin i blodet.

”Svaga” opioider (t ex tramadol/kodein) verkar och har biverkningar samt kan utlösa tolerans och beroende på samma sätt som ”starka” opioider (t ex morfin/oxikodon). Begreppen ”svag eller stark” härrör från läkemedlens potens. En stark opioid är mer potent än en svag opioid och ges därför i lägre dos.

Depotplåster
Vissa patienter har svårt att ta tabletter, t ex pga. illamående, störningar i GI-kanalen. Vid stabil smärtkontroll med morfinpreparat kan Fentanyl depotplåster prövas. Plåsterbehandlingen ger oftast en bättre compliance och dessutom en stabil blodkoncentration. Vid cancersmärtor behandlas smärtgenombrott med kortverkande morfin. Förbrukade opioidplåster måste återvinnas via apoteket (på grund av miljöskäl och risk för missbruk).

Buprenorfin depotplåster (Norspan) är användarvänligt med dosering en gång per vecka, dock är hudbiverkningar vanliga. Förebygg hudbiverkningar genom att lufta plåstret någon minut innan det sätts på. Alternativt förbehandla huden med kortison Betnovat eller Ovixan som kutan lösning (obs ej kräm!) som får torka innan plåstret sätts på. Vid irritation kan mjukgörande Miniderm / Canoderm eller kortison enl ovan användas. Se kapitel hudsjukdomar – eksem.

Opioidrotation
Vid mycket höga dygnsdoser morfin med biverkningar (t.ex. myoklonier) kan övergång till annan morfinagonist, s.k. opioidrotation, ge goda resultat med förnyad god smärtlindring och mindre biverkningar samtidigt som den ekvianalgetiska dosen ofta hamnar betydligt lägre.

Biverkningar
Förstoppning förebyggs med Cilaxoral (1), Movicol (2) eller Paraffinemulsion (3). Mot illamående ges metoklopramid vid behov i max 5 dygn och/eller Postafen. Var uppmärksam och informera patienten om rubbningar i hormonbalansen (hypogonadism, hypocortisolism, osteopeni, hyperprolaktinemi) särskild vid högre doser och långvarig förskrivning av opioider. Dessa är mindre kända inom vården och allmänheten. Opioider har många andra biverkningar: risk för beroendeutveckling, toleransutveckling, andningsdepression, klåda, urinretention med flera. Se www.fass.se

Omräkning för dygnsdoser av vanliga opioider

Tabell för omräkning (pdf, 1 sida)

Viktiga synpunkter på användning av opioider vid långvarig icke malign smärta

• Håll isär akut och cancersmärta jämförd med långvarig ickemalign smärta.
• Smärta är en upplevelse! Bekräfta patienten i detta – patienten behöver bli hörd och tagen på allvar! Det betyder samtidigt inte att all smärta bör behandlas farmakologiskt.
• Långvarig ickemalign smärta bör behandlas ytterst restriktivt med opioid. Opioider kan underhålla en långvarig smärta och konservera patientens syn på smärta som symptom på skada. Toleransutveckling leder till att problemet inte löses utan bara skjuts upp tills opioideffekten minskar.
• Smärtan ska vara opioidkänslig: Opioid ger tydlig effekt utan väsentliga biverkningar.
• Informera om biverkningar (t ex förstoppning, trötthet, rubbning av könshormoner, toleransutveckling, m fl)
• Multimodal behandling bör ha prövats före insättning av opioid.
• Bedöm risken för beroende.
• Enbart långverkande perorala preparat bör användas.
• Följ upp behandlingen (t ex efter 2-4 veckor). Sätt ut opioid vid utebliven eller otillräcklig effekt, helst inom 3 månader.
• Förskrivaren är skyldig att följa upp medicineringen tills ansvaret accepteras av annan förskrivare, t ex i primärvården.
• Dela gärna ut patientbroschyr om beroendeframkallande läkemedel
• Att sätta in opioid är okomplicerat, men att avsluta långvarig, ineffektiv och olämplig opioidbehandling kan vara svårt. Se även www.lakemedelsverket.se